Dermatocorticosteroïden en psoriasis

Wat zijn dermatocorticosteroïden?

Corticosteroïden zijn geneesmiddelen die zijn afgeleid van bijnierschorshormonen, die ieder mens zelf aanmaakt. Wanneer deze middelen op de huid worden toegepast, spreekt men van dermatocorticosteroïden (derma = huid). Dermatocorticosteroïden worden niet alleen gebruikt bij psoriasis, maar ook bij een groot aantal andere huidziekten, waaronder alle vormen van eczeem. 
De drie belangrijkste effecten van deze geneesmiddelen zijn remming van een ontstekingsreactie in de huid, remming van de celdeling en dichtknijpen van zeer kleine bloedvaatjes (vasoconstrictie). Dit verklaart, waarom dermatocorticosteroïden effectief zijn bij de behandeling van psoriasis. Bij psoriasis is er immers een ontstekingsreactie in de huid, is de celdeling toegenomen en zijn de bloedvaatjes uitgezet (Wat gebeurt er in de huid van psoriasisplekken?). 

Dermatocorticosteroïden zijn er in vele toedieningsvormen, waaronder lotion, crème, zalf en gel. De lotions en gels zijn vooral geschikt voor het behaarde hoofd, de cr�mes voor de plooien en de zalf voor de rest van het lichaam. Er zijn 15 verschillende fabrieksmerken van dermatocorticosteroïden. Daarnaast zijn er diverse corticosteroïdpreparaten beschikbaar als apotheekbereidingen. Dit zijn zogenaamde FNA-preparaten, dat wil zeggen dat ze gestandaardiseerd bereid zijn volgens het Formularium van Nederlandse Apothekers. Tot deze FNA-preparaten behoren hydrocortisoncrème en zalf en triamcinoloncrème en zalf. 

Indeling in klassen

Dermatocorticosteroïden worden naar hun sterkte ingedeeld in vier klassen: 
Klasse 1 = zwak werkzaam. Preparaten uit deze klasse zijn te zwak voor de behandeling van psoriasis
Klasse 2 = matig sterk werkzaam
Klasse 3 = sterk werkzaam
Klasse 4 = zeer sterk werkzaam

De grenzen tussen deze klassen zijn niet scherp en vooral bij de nauwkeurigheid van de indeling voor preparaten van klasse 2 en 3 kunnen vraagtekens worden gezet.

Werkzaamheid

De werkzaamheid van een geneesmiddel met een corticosteroïd op de psoriasisplekken hangt niet alleen af van welk dermatocorticosteroïd gebruikt wordt, maar ook van de toedieningsvorm en van de toestand van de huid. De indruk bestaat dat zalven iets beter werken dan crèmes, en dat crèmes op hun beurt wat effectiever zijn dan lotions. Aan sommige preparaten zijn stoffen toegevoegd zoals salicylzuur, ureum en propyleenglycol, met het doel om de corticosteroïden beter in de huid te laten binnendringen (de penetratie te bevorderen). Op plaatsen waar de huid dun is zoals de plooien, de geslachtsorganen, de oogleden en het voorhoofd zal er meer van het corticosteroïd in de huid worden opgenomen (en werkt dus sterker) dan op plaatsen met een dikke huid zoals de handpalmen en de voetzolen. 

Bijwerkingen van dermatocorticosteroïden 

Bij veel mensen bestaat een grote angst voor en soms afkeer van het gebruik van corticosteroïden. Dat komt omdat iedereen wel eens gehoord heeft van de bijwerkingen van deze geneesmiddelen en ze in de bijsluiter breed uitgemeten worden. Inderdaad zijn sommige bijwerkingen niet zeldzaam en kunnen soms ook ernstige bijwerkingen optreden. Deze geneesmiddelen worden echter al zeer lang gebruikt en door op de juiste wijze te behandelen (wat dat inhoudt wordt verderop besproken) kan ernstige en onherstelbare schade eigenlijk altijd worden voorkomen. Men hoeft dus echt niet bang te zijn voor behandeling met dermatocorticosteroïden. Er worden twee soorten bijwerkingen onderscheiden: lokale bijwerkingen (van de huid zelf) en systemische bijwerkingen. De systemische bijwerkingen ontstaan doordat er (te) veel van het corticosteroïd door de huid wordt opgenomen en in het bloed terechtkomt. 

Lokale bijwerkingen 

De kans op het ontstaan van bijwerkingen neemt toe met de sterkte van het corticosteroïd. hydrocortisonacetaat, een klasse-1-preparaat, veroorzaakt zelden lokale bijwerkingen, maar een klasse-4-preparaat kan bij onjuist gebruik na enkele weken tot maanden leiden tot bijwerkingen. Sommige van deze bijwerkingen, zoals geringe verdunning van de huid, zullen zich herstellen, maar andere, zoals striae (striemen), blijven altijd bestaan. Bijwerkingen ontstaan meestal alleen bij langdurig en dagelijks gebruik van corticosteroïden. Het risico is groter op plaatsen waar de huid dun is, bijvoorbeeld in het gezicht, op de oogleden, in de lichaamsplooien (waar gemakkelijk striae kunnen ontstaan) of op de geslachtsorganen. 
Ook wanneer de zalf afgedekt wordt (bijvoorbeeld door af te sluiten met plastic) of onder een luier wordt de kans op bijwerkingen vergroot. 

Tot de bijwerkingen die niet zeldzaam zijn behoren de volgende: 

• Atrofie. Dit is een verdunning van de huid. 
• Dermatitis perioralis en dermatitis periocularis. Dit is een uitslag rond de mond (peri = rondom, oralis = van de mond) of rond de ogen (ocularis = van de ogen) 
• Striae. Dit zijn de striemen zoals die kunnen optreden op de buik van vrouwen tijdens en na een zwangerschap. Deze striae als bijwerking van het gebruik van corticosteroïden worden vooral gezien in de liezen, de oksels en de elleboogplooien, met name bij mensen in de leeftijdscategorie van 17-22 jaar (adolescenten) 
• Couperose. Dit zijn fijne rode adertjes. Het gezicht (vooral de wangen) is erg gevoelig voor het optreden van deze bijwerking 
• Het onherkenbaar worden van een schimmelinfectie (tinea incognito). De kenmerkende afwijkingen van een schimmelinfectie worden door het corticosteroïd onderdrukt.

Tot de bijwerkingen die relatief zelden voorkomen behoren:

• acneïorme eruptie: een op acne lijkende uitslag in het gezicht 
• contactallergie: men wordt overgevoelig voor het corticosteroïd of een van de stoffen in het gebruikte preparaat (allergisch contacteczeem) 
• hypertrichose: toename van haartjes, vooral op het gezicht van vrouwen 
• hypopigmentatie: lichter worden van de huid 
• purpura en ecchymosen: kleinere en grotere bloeduitstortingen in de huid, doordat de kleine bloedvaatjes verzwakt zijn door het gebruik van corticostero�den 
• verergering van bestaande infecties: de normale (en nuttige) afweer tegen infecties wordt door de corticosteroïden onderdrukt 
• vertraagde genezing van wonden 
• rebound fenomeen: na het staken van de corticosteroïden komt de psoriasis erger terug

De kans op het optreden van deze lokale bijwerkingen wordt sterk verminderd door in de onderhoudsfase intermitterend (3-4 dagen per week wel, 4-3 dagen niet) te gaan behandelen. Op deze wijze wordt ook langdurige behandeling als veilig beschouwd.

Systemische bijwerkingen

Systemische bijwerkingen kunnen ontstaan wanneer ten gevolge van langdurige behandeling met (te) grote hoeveelheden corticosteroïden er (te) veel daarvan door de huid wordt opgenomen en in het bloed terecht komt. Corticosteroïden zijn hormonen die ook worden geproduceerd door de bijnier en wanneer er veel van deze hormonen in het bloed komen door behandeling met hormoonzalven, kan dit leiden tot het zogeheten syndroom van Cushing.
De belangrijkste symptomen daarvan zijn gewichtstoename, vollemaansgezicht, dunne kwetsbare huid, slechte wondgenezing en psychische veranderingen. Wanneer de behandeling met de corticosteroïden plotseling gestopt wordt, ontstaat er juist een gebrek aan bijnierschorshormonen. De langdurige behandeling met dermatocorticosteroïden en de opname daarvan in het bloed door de huid heeft de bijnier namelijk gemaakt en de werking ervan is dan onderdrukt. Door deze bijnierschorsinsufficiëntie ontstaat de ziekte van Addison. De belangrijkste symptomen daarvan zijn algehele moeheid en zwakte, bruine verkleuring van de huid, gewichtsverlies, zouthonger en lage bloeddruk. Andere mogelijke systemische bijwerkingen zijn osteoporose (poreus worden van de botten), oogafwijkingen zoals glaucoom (verhoogde oogboldruk) en cataract (staar), aseptische botnecrose (het afsterven van een stukje bot) en bij kinderen remming van de lengtegroei.

Hoe worden systemische bijwerkingen voorkomen?

Bij volwassenen zijn systemische bijwerkingen zeldzaam, zeker indien men zich houdt aan de maximaal toegestane hoeveelheden (zie verder). Bij kinderen ontstaan systemische bijwerkingen eerder, omdat ze in relatie tot hun lichaamsgewicht een groter huidoppervlak hebben dan volwassenen. 
Dat is de reden dat kinderen met zwakkere corticosteroïden worden behandeld dan volwassenen en de toegestane hoeveelheden beperkt zijn. Ook zal de dermatoloog zo snel mogelijk met het zwakst mogelijke corticosteroïd gaan behandelen en intermitterend (d.w.z. 3-4 dagen per week behandelen, 4-3 dagen per week geen behandeling of een andere behandeling). 
Bij langdurig (meer dan 3 maanden), intensief gebruik van lokale corticosteroïden moet de ontwikkeling van de lichaamslengte gecontroleerd worden door om de drie maanden de lengte te meten en in een curve uit te zetten. Ook voor kinderen geldt echter dat, indien men de maximum te smeren hoeveelheden niet overschrijdt (waarbij ook gerekend worden de hormonen die geïnhaleerd worden en als tabletten worden toegediend, bijvoorbeeld bij astma), de kans op systemische bijwerkingen gering is.

Hoe gaat de behandeling met dermatocorticosteroïden in zijn werk?

De keuze van het dermatocorticosteroïd is afhankelijk van de plaats waar de psoriasisplekken zitten, de vorm van psoriasis en de leeftijd van de patiënt. Niet alle dermatologen gebruiken dezelfde preparaten. Voor psoriasis op de oogleden, de geslachtsorganen, in de plooien en in het gezicht worden meestal preparaten van klasse 2 gebruikt. Voor plaque psoriasis op de rest van het lichaam worden doorgaans klasse 3 en klasse 4 dermatocorticosteroïden voorgeschreven. Voor kinderen jonger dan 2 jaar gebruikt men als maximale sterkte klasse 2. Kinderen die ouder zijn dan 2 jaar krijgen klasse 2 en alleen in uitzonderingsgevallen klasse 3 dermatocorticosteroïden. 
Bij de behandeling van psoriasis met corticosteroïden wordt onderscheid gemaakt tussen een beginfase en een onderhoudsfase. In de beginfase wordt het geneesmiddel 1 of 2 maal per dag aangebracht, totdat een bevredigend resultaat is bereikt. Meestal is dat na enkele weken het geval. Er zijn aanwijzingen dat 1x per dag smeren (nagenoeg) net zo effectief is als 2x per dag het middel aanbrengen. De onderhoudsfase kan lang duren, omdat het stoppen van de behandeling zal resulteren in de snelle terugkeer van de psoriasisplekken. Elke dag blijven smeren zal echter onherroepelijk aanleiding geven tot bijwerkingen. Bovendien vermindert de werkzaamheid door dagelijks gebruik sterk; dit fenomeen heet tachyfylaxie. Om dit te voorkomen adviseert men gewoonlijk het corticosteroïd in de onderhoudsfase gedurende een beperkt aantal dagen per week aan te brengen en wel eenmaal daags. Een veel gebruikt schema is drie (of vier) opeenvolgende dagen per week behandelen met een corticosteroïd, gevolgd door drie (of vier) dagen zonder behandeling of met een verzorgende crème of bijvoorbeeld met een vitamineD3-afgeleide. Ook wordt voor de onderhoudsfase soms een zwakker preparaat gebruikt dan in de beginfase.
Om de kans op bijwerkingen te verkleinen, mag per week niet meer dan een bepaalde hoeveelheid van het dermatocorticosteroïd gebruikt. Voor volwassenen geldt voor de preparaten van klasse 2 en klasse 3 een maximale hoeveelheid van 100 gram per week. De hoeveelheid van middelen uit klasse 4 moet beperkt blijven tot 50 gram per week.
Bij kinderen is men extra voorzichtig, omdat zij een grotere kans hebben op systemische bijwerkingen zoals onderdrukking van de bijnier en remming van de lengtegroei. Men zal dus proberen met een zo zwak mogelijk corticosteroïd uit te komen en ook zijn de toegestane hoeveelheden geringer. Afhankelijk van de leeftijd van het kind worden hoeveelheden van 30-60 gram per week van klassen 1 en 2 als veilig beschouwd. Klasse drie wordt alleen in uitzonderingsgevallen gegeven. De sterkte van het corticosteroïd moet zo snel mogelijk worden afgebouwd en zodra mogelijk zal worden overgegaan op de onderhoudsbehandeling met 3-4 behandeldagen per week.

Gebruik in de zwangerschap en tijdens borstvoeding

Toepassing van dermatocorticosteroïden bij zwangere dieren kan leiden tot aangeboren afwijkingen. Bij mensen is een dergelijk effect nooit aangetoond. Het gebruik tijdens de zwangerschap van normale hoeveelheden van de dermatocorticosteroïden, die momenteel in Nederland verkrijgbaar zijn, wordt als veilig beschouwd. Bijwerkingen van het gebruik van dermatocorticosteroïden bij zogende vrouwen zijn niet bekend. Het aanbrengen van een corticosteroïd op de tepels voor het zogen dient echter te worden vermeden, omdat de baby anders de hormonen in de mond kan krijgen.