erbij of i.p.v.?

Antwoord van de apotheker

In het algemeen is het raadzaam zich terughoudend op te stellen ten aanzien van combinatiepreparaten. Voor de individuele patiënt hoeft de vaste verhouding van de componenten in het combinatiepreparaat niet de juiste verhouding te zijn en is er een grotere kans op bijwerkingen, waarbij het niet altijd duidelijk is van welke component deze afkomstig zijn. Bij de behandeling van hypertensie komt in de eerste plaats monotherapie in aanmerking. Bij onvoldoende bloeddrukverlagend effect is het vaak zinvoller een ander antihypertensivum toe te voegen (bv. een β-blokker aan een thiazidediureticum) dan de dosering steeds maar te verhogen. Combinaties die gebruikt worden zijn: - Combinatie van β-blokker en thiazidediureticum β-blokkers en thiazidediuretica lenen zich goed voor combinatie. Van een thiazidediureticum als chloortalidon of hydrochloorthiazide is gewoonlijk 12,5–25 mg eenmaal per dag voldoende voor een optimaal effect. Een hogere dosering geeft meer bijwerkingen en geen beter resultaat. In combinatiepreparaten met β-blokkers vertonen thiazidediuretica eenzelfde nauwe range. Vandaar dat met een dosering van één tot hooguit twee tabletten per dag van de in de handel zijnde combinaties een maximaal resultaat wordt bereikt. Toediening eenmaal per dag is voldoende: voor de duur van de antihypertensieve werking is de plasmahalfwaardetijd van de in de combinatie aanwezige β-blokkers of diuretica niet relevant. De bloeddrukverlagende werkingsduur van β-blokkers is vaak langer dan op grond van de plasmahalfwaardetijd kan worden voorspeld. Voor diuretica bestaat alleen een verband tussen halfwaardetijd en diuretische werkingsduur, maar dit ontbreekt voor de antihypertensieve werkingsduur. Een voorkeur voor een der preparaten valt hier niet uit te spreken. De keuze van het combinatiepreparaat zal in de regel worden bepaald door het tijdens de monotherapie gebruikte diureticum of de toegepaste β-blokker. - Combinatie van ACE-remmer en thiazidediureticum De combinatie van een ACE-remmer met een diureticum kan een veel sterker effect geven dan therapie met beide stoffen afzonderlijk. In combinatie met een ACE-remmer is als thiazidediureticum 12,5 mg hydrochloorthiazide een gebruikelijke en voldoende hoge dosering. De ACE-remmer blokkeert de door het diureticum veroorzaakte compensatoire activering van het renine-angiotensine-(aldosteron-)systeem (RA(A)S), waardoor men met een lagere dosering van beide stoffen kan volstaan. Naast het additieve bloeddrukverlagend effect van beide stoffen wordt tevens – door het kaliumsparend effect van de ACE-remmer – het risico van een door het diureticum veroorzaakt kaliumverlies verminderd. Een gevaar van ACE-remmers is het risico van hypotensie bij een aanwezige volumedepletie. Reeds bij geringe hypovolemie (bv. door diureticagebruik, zoutarm dieet, braken, diarree of dialyse) kan bij de start van een behandeling met een ACE-remmer hypotensie optreden, doordat de compensatoire werking van het RAS wordt geblokkeerd. Toepassing van de combinatie na onvoldoende resultaat van alleen het thiazidediureticum, zoals wordt vermeld in de indicatie van deze combinatiepreparaten op basis waarvan registratie heeft plaatsgevonden, is niet rationeel. Als monotherapie met een thiazidediureticum onvoldoende is, komt eerst combinatie met een β-blokker in aanmerking. Bovendien moet toevoeging van een ACE-remmer aan een behandeling met een diureticum door het risico van hypotensie met de nodige voorzichtigheid geschieden: het diureticum moet volgens de 1B-tekst eerst twee à drie dagen worden gestopt, voordat met de ACE-remmer of de combinatie ACE-remmer met een diureticum kan worden begonnen. Deze maatregel is vooral van belang bij ouderen, bij (tevens) aanwezigheid van of verdenking op hartfalen en bij tekenen van volumedepletie (zoals orthostatische hypotensie met polsversnelling). Het instellen op een combinatie van een ACE-remmer en een thiazidediureticum is minder omslachtig als de therapie in eerste instantie is begonnen met een ACE-remmer. Indien deze monotherapie onvoldoende bloeddrukverlaging geeft, kan als tweede stap hieraan een diureticum worden toegevoegd zonder dat een stopperiode nodig is. Aangeraden wordt een halve tablet als begindosering om de kans op hypotensie te verminderen. Een ACE-remmer komt in de eerste plaats echter pas in aanmerking, als er factoren zijn die therapie met een diureticum of β-blokker minder wenselijk maken of bij speciale categorieën patiënten (indien tevens sprake is van diabetische nefropathie met proteïnurie of van chronische nierinsufficiëntie). De situaties waarin combinaties van ACE-remmers en diuretica als eerste zullen worden toegepast, lijken daarom beperkt te zijn. - Combinatie van angiotensine II-antagonist en thiazidediureticum Voor de vaste combinatie van een angiotensine II-antagonist met een thiazidediureticum gelden de voorzorgen zoals genoemd bij de vaste combinatie van een ACE-remmer en een thiazidediureticum. De plaats van deze combinatie is beperkter dan die van de combinatie ACE-remmer/diureticum. Starten met een angiotensine-antagonist komt namelijk alleen in aanmerking in het beperkte aantal gevallen dat vanwege prikkelhoest met een ACE-remmer moet worden gestopt. Is er vervolgens onvoldoende effect van monotherapie met de angiotensine-antagonist, dan pas kan een combinatiepreparaat met een diureticum in aanmerking komen. - Overbodige vaste combinaties Combinatie van ACE-remmer met calciumantagonist Zowel een ACE-remmer als een calciumantagonist komen pas in aanmerking als er factoren zijn waardoor behandeling met een diureticum of een β-blokker niet mogelijk of minder wenselijk is. Als vervolgstap bij onvoldoende effect van een ACE-remmer gaat de voorkeur uit naar combinatie met een diureticum. Situaties waarin men uitkomt op de combinatie van een ACE-remmer en een calciumantagonist, lijken daarom erg beperkt te zijn. Er is geen patiëntengroep die op een dergelijke combinatie is aangewezen. Voor deze vaste combinatie is dus geen plaats. De combinatie coaprovel + betablokker wordt eigenlijk niet gedaan, vandaar dat het antwoord op uw vraag is; in plaats daarvan en niet naast elkaar. (HK)