Hoe lang kan ik plavix blijven gebruiken?

Antwoord van de apotheker

Tot op heden is nog niet geheel duidelijk hoelang plavix gebruikt mag worden. Gegevens uit klinische studies ondersteunen een gebruik gaande tot 12 maanden, en het maximale voordeel werd vastgesteld na 3 maanden. Er is een aanzienlijk risico van ernstige bijwerkingen (grote bloedingen) bij gebruik van clopidogrel. Het huidige advies is om na drie maanden zorgvuldig af te wegen of behandeling moet worden gestaakt. De veiligheid en werkzaamheid van plavix in de preventie van vasculaire ischemische accidenten werden geëvalueerd in twee dubbelblinde studies: de CAPRIE studie, een vergelijking van plavix met acetylsalicylzuur en de CURE studie, een vergelijking van plavix in combinatie met acetylsalicylzuur met placebo+acetylsalicylzuur. De CAPRIE studie omvatte 19.185 patiënten met atherotrombose die tot uiting kwam in de vorm van een recent myocardinfarct (<35 dagen), een recent ischemisch cerebrovasculair accident (tussen 7 dagen en 6 maanden) of van een vastgestelde perifere arteriële aandoening (peripheral arterial disease, PAD). De patiënten werden aselect behandeld met plavix 75 mg/dag of acetylsalicylzuur 325 mg/dag en werden gedurende 1 tot 3 jaar gevolgd. In de myocardinfarct-subgroep kregen de meeste patiënten acetylsalicylzuur gedurende de eerste dagen na het acute myocardinfarct. Het gebruik van plavix leidde tot een significante daling van de incidentie van nieuwe ischemische complicaties (gecombineerd evaluatiecriterium van myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident en vasculaire sterfte) in vergelijking met acetylsalicylzuur. In de intention to treat analyse werden 939 complicaties waargenomen in de plavix-groep en 1.020 complicaties met acetylsalicylzuur (een relatieve risicoreductie (RRR) van 8,7%, ; p=0,045), hetgeen wil zeggen dat, voor elke 1.000 patiënten die 2 jaar behandeld worden, er tot 10 patiënten extra gespaard zullen blijven van een nieuwe ischemische gebeurtenis. De analyse van de totale mortaliteit als secundair evaluatiecriterium liet geen significant verschil zien tussen plavix (5,8%) en acetylsalicylzuur (6,0%). In een subgroepanalyse per aandoening die een inclusiecriterium was (myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident en PAD) bleek het voordeel het sterkst (statistische significantie werd bereikt bij p=0,003) bij patiënten die PAD hadden (in het bijzonder diegenen die een voorgeschiedenis van een myocardinfarct hadden) (RRR=23,7%; CI: 8,9 tot 36,2) en zwakker (niet significant verschillend van acetylsalicylzuur) bij patiënten met een cerebrovasculair accident (RRR=7,3%; CI: 5,7 tot 18,7). Bij patiënten die alleen op basis van een recent myocardinfarct in de studie geïncludeerd waren, was plavix numeriek inferieur aan, maar niet statistisch significant verschillend van, acetylsalicylzuur (RRR=4,0%; CI: -22,5 tot 11,7). Bovendien gaf een subgroepanalyse naar leeftijd aanwijzingen dat het voordeel van plavix bij patiënten ouder dan 75 jaar minder was dan hetgeen was waargenomen bij patiënten ≤75 jaar. Omdat de CAPRIE-studie niet opgezet was om de effectiviteit in de individuele subgroepen te analyseren, is het niet duidelijk of de verschillen in relatieve risicoreductie tussen de verschillende aandoeningen die als inclusiecriterium golden, reëel zijn of berusten op toeval. De CURE studie sloot 12.562 patiënten in met een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging (instabiele angina of myocardinfarct zonder Q-golf) die zich hebben gepresenteerd binnen de 24 uur volgend op het begin van de meest recente episode van thoraxpijn of van symptomen die wijzen op ischemie. De patiënten moesten ofwel ECG veranderingen vertonen die compatibel waren met een recente ischemie of gestegen hartenzymen of troponine I of T-spiegels die minstens tweemaal hoger lager dan de bovengrens van de normale waarden. De patiënten werden gerandomiseerd om plavix (300 mg ladingsdosis gevolgd door 75 mg/dag N=6.259) of placebo (N=6.303) te krijgen, beide in combinatie met acetylsalicylzuur (75-325 mg eenmaal per dag) en andere standaardbehandelingen. De patiënten werden behandeld gedurende een periode tot één jaar. In de CURE-studie werden 823 (6,6%) patiënten gelijktijdig behandeld met een GPIIb/IIIa receptor antagonist. Bij meer dan 90% van de patiënten werd heparine toegediend en de relatieve incidentie van bloedingen bij de groep behandeld met plavix vs. Die behandeld met placebo was niet significant beïnvloed door de gelijktijdige heparinebehandeling. Het aantal patiënten die een primair eindpunt bereikten was 582 (9,3%) in de groep behandeld met plavix en 719 (11,4%) in de groep behandeld met placebo; dit is een relatief risico reductie van 20% (95% CI van 10%-28%; p=0.00009) voor de groep behandeld met plavix (een relatief risico reductie van 17% werd vastgesteld wanneer de patiënten op een conservatieve wijze werden behandeld, wanneer zij een PTCA met of zonder stent ondergingen was dat 29% en wanneer zij een CABG ondergingen was dit 10%. Nieuwe cardiovasculaire verwikkelingen (het primair eindpunt) werden vermeden, met een relatief risico reductie van 22% (CI: 8,6 tot 33,4), 32% (CI: 12,8 tot 46,4), 4% (CI: -26,9 tot 26,7), 6% (CI: -33,5 tot 34,3) en 14% (CI: -31,6 tot 44,2) respectievelijk tijdens de studieintervallen van 0 tot 1, van 1 tot 3, van 3 tot 6, van 6 tot 9 en van 9 tot 12 maanden. Bijgevolg was het waargenomen voordeel in de plavix+acetylsalicylzuur groep na meer dan 3 maanden behandeling niet verder toegenomen terwijl het risico op bloeding bleef bestaan. (HK)