Is een zorgverzekeraar verplicht plavix 6 maanden te vergoeden?

Antwoord van de apotheker

Voor de vergoeding van het medicijn Plavix zijn zorgverzekeraars gebonden aan het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS). Dit systeem is wettelijk vastgesteld. Daarin staat duidelijk omschreven aan welke criteria een patiënt moet voldoen om een vergoeding te krijgen. Daar moet elke zorgverzekeraar zich aan houden, dus ook Zorg en Zekerheid. U komt voor vergoeding van Plavix in aanmerking wanneer er een bepaalde medische indicatie is om het medicijn te gebruiken. Een vergoeding is dan mogelijk voor maximaal zes, of twaalf maanden. Alleen wanneer u om medische redenen geen andere bloedverdunners kan gebruiken, is een vergoeding voor langere periode mogelijk. Het onder voorwaarden vergoeden van Plavix schept veel verwarring bij alle betrokken partijen, in de eerste plaats bij de patiënt. De zorgverzekeringsmaatschappijen hanteren verschillende procedures. De meeste zorgverzekeraars vergoeden alleen als een machtiging wordt aangevraagd. Aan de machtigingsprocedure zitten veel haken en ogen, zowel voor de arts als voor de patiënt. De patiënt weet niet zeker of het geneesmiddel wel vergoed wordt en zal de kosten in eerste instantie zelf voor moeten schieten. Mocht de machtigingsaanvraag worden afgewezen dan zullen veel patiënten mogelijk (financieel gedwongen) afzien van verder gebruik. De criteria van afwijzing zijn vaak onduidelijk en het instellen van een beroepsprocedure is voor veel patiënten een (te) hoge drempel. In februari van dit jaar is de kersverse Stichting Eerlijke Geneesmiddelenvoorziening opgericht. Deze stichting verzet zich tegen: - onrechtmatige beperking door zorgverzekeraars van de aanspraken op vergoeding van geneesmiddelen, en - onrechtmatige inmenging in de voorschrijfvrijheid van geneesmiddelen bij artsen. De stichting heeft zich niet met luid tromgeroffel op de kaart gezet; integendeel zelfs. De stichting heeft er uitdrukkelijk voor gekozen om zich eerst te bewijzen en daar vervolgens langzaam bekendheid aan te geven. Dit is in juli gebeurd met een interview in het NRC Handelsblad. De stichting heeft wel direct vanaf het begin een helpdesk ´Zorg in Evenwicht´ opgericht. Zowel voorschrijvers als patienten kunnen zich tot deze juridische helpdesk wenden, indien zij klachten hebben over de zorgverzekeraar met betrekking tot het voorschrijven of vergoeden van geneesmiddelen. Zo nodig wordt er kostenloos voor de patiënt tegen de zorgverzekeraar geprocedeerd bij de rechter. De kosten daarvan worden door de stichting gedragen Zoals u wel kunt raden is er de laatste maanden een aanzienlijke hoeveelheid klachten over de vergoeding van Plavix ontvangen door de helpdesk. De stichting is op dit moment mede in overleg met de Stichting Hoofd Hart en Vaten en Stichting Bloedlink een groot aantal procedures aan het voorbereiden voor patienten en verwacht daarin vanaf medio augustus de eerste verrichtingen te kunnen melden. Voor meldingen van problemen met het voorschrijven of vergoed krijgen van geneesmiddelen dan wel vragen over de stichting EGV kunt u zich richten tot: Helpdesk ‘Zorg in Evenwicht (ZIE)’ Tel: 010 – 480 09 42 Email: helpdesk@kienlegal.nl (HK)