Vergoeding van Plavix door verzekeraar ?

Antwoord van de apotheker

Volgens de wettelijke regeling farmaceutische hulp wordt Plavix alleen vergoed indien een patient niet behandeld kan worden met acetylsalicylzuur. Wie de voorschrijver is is hierbij niet van belang. Plavix is sinds 1998 op de Nederlandse markt en werd aanvankelijk niet vergoed. Na een juridische procedure die was aangespannen door de fabrikant van Plavix, Sanofi-Synthelabo, is dit sinds augustus 2000 gewijzigd naar een volledige vergoeding, uitsluitend voor die patiënten die overgevoelig zijn voor acetylsalicylzuur. Naar aanleiding van een tweede rechtszaak in juli 2001 werd Plavix vergoed voor patienten die niet met acetylsalicylzuur behandeld kunnen worden. Onlangs heeft de rechtbank in Maastricht een patient in het gelijk gesteld die beweerde allergisch te zijn voor acetylsalicylzuur en daarom Plavix vergoed wilde krijgen, maar kort daarvoor nog de kosten van acetylsalicylzuur had gedeclareerd bij de verzekeraar. Het (kortdurend) opeenvolgend gebruik van beide middelen was voor de verzekeraar reden om geen toestemming te verlenen voor de vergoeding van Plavix. De rechter oordeelde echter dat zonder een toegespitst onderzoek onvoldoende houvast bestond om met zekerheid te kunnen vaststellen dat de patient behandelbaar zou zijn met acetylsalicylzuur en dat de verzekeraar ten onrechte een dergelijk uitgebreid (medisch) onderzoek achterwege heeft gelaten. In september 2002 is de geregistreerde indicatie voor plavix verder verbreed voor patiënten met acuut coronair syndroom waarbij het gecombineerd gebruik van het middel met lage doseringen acetylsalicylzuur is aangewezen. Deze verbreding werd echter niet direct gevolgd door een aanvraag van de fabrikant voor uitbreiding van de vergoedingsaanspraken. Hierdoor kwam het voor dat sommige zorgverzekeraars het gecombineerd gebruik van clopidogrel voor deze indicatie wel vergoedden, maar andere niet. Per 1 juli 2004 zijn de vergoedingsvoorwaarden voor plavix aangepast en wordt behandeling met het middel in combinatie met acetylsalicylzuur bij de genoemde indicatie gedurende 6 maanden vergoed. Daarnaast kunnen zorgverzekeraars aanvullende eisen stellen met betrekking tot de vergoeding van dit middel. Er zijn zorgverzekeraars die een machtingenbeleid hanteren om tot vergoeding over te gaan. Gezien uw verhaal hanteert uw zorgverzekeraar ook een machtigingenbeleid en komt dit middel alleen voor vergoeding in aanmerking na toestemming. Hiervoor dient u via uw behandelende arts een machtigingsannvraag in te dienen bij uw verzekeraar. Uiteindelijk is het de verzekeraar die bepaalt of vergoeding in uw geval is toegestaan. Hier kan ik geen antwoord op geven. Uit informatie van het Ministerie van VWS blijkt dat de minister voornemens is Plavix gedurende 6 maanden te vergoeden. (HK)