Voor behandeling psychische problemen heeft huisarts ondersteuning nodig
Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vindt dat huisartspatienten te vaak worden doorverwezen. De huisarts moet meer zelf behandelen en een betere poortwachter zijn. Tiemens: "Voor de geestelijke gezondheidszorg kan de huisarts dit alleen zijn als hij ondersteuning krijgt. Bij het stellen van de juiste diagnose en de keuze van een behandelstrategie zou de huisarts een beroep moeten kunnen doen op experts uit de psychiatrie. Voor de verdere behandeling en begeleiding van patienten zou de arts de beschikking moeten hebben over een hulpverlener zoals bijvoorbeeld een praktijkverpleegkundige."
"Het is niet zo dat training van huisartsen in de herkenning, diagnostiek en behandeling van psychische problemen helemaal niet effectief is," zegt Tiemens. "De binnen de disciplinegroep Psychiatrie ontwikkelde training blijkt het herstel van depressieve patienten wel te bevorderen, maar is met name effectief voor niet-chronische patienten." De door haar bepleite individualized stepped-care aanpak vult de tekortkomingen in de huidige richtlijnen aan. Deze houden bijvoorbeeld geen rekening met verschillen tussen patienten, terwijl die juist van invloed zijn op het beloop van de klachten.
De depressieve patient bestaat immers niet. Daarnaast zijn ze met name gericht op acute zorg, terwijl veel psychische aandoeningen chronisch zijn of in ieder geval terug kunnen komen. Volgens Tiemens zijn acute en chronische zorg niet los van elkaar te zien, omdat veel patienten op verschillende momenten andere zorg nodig hebben. Het individualized stepped-care model moet nog met deskundigen uit het veld voor de verschillende aandoeningen nader worden ingevuld.
In individualized stepped-care is eerder sprake van een samenwerkingsrelatie tussen arts en patient dan van de aloude 'voorschrijfrelatie'. Tiemens: "Huisarts en patient bespreken de verschillende behandelingsopties en bepalen samen de doelstellingen. Zo wordt de patient actief betrokken bij zijn behandeling en zal makkelijker gemotiveerd kunnen worden. Dit kan echter alleen wanneer deze behandelingen ook goed omschreven zijn, wat nu nog vaak niet het geval is. De huisarts moet ter ondersteuning van de uiteindelijke beslissingen een vast aanspreekpunt hebben binnen de psychiatrie. Doorverwijzen naar een psychiater kan een stap in het programma zijn, als medicijnen of de behandeling van de huisarts niet blijken te werken."
Net als bij chronische lichamelijke klachten is het volgens Tiemens belangrijk om ook een psychiatrische patient regelmatig (wekelijks) terug te laten komen. Deze verdere begeleiding van een patient kan overgenomen worden door een praktijkverpleegkundige. Zo'n verpleegkundige wordt - in tegenstelling tot in Groot-Brittannie - in Nederland alleen nog maar bij wijze van experiment ingezet. Deze assistent kan de patient ondersteuning bieden en advies en voorlichting geven, over bijvoorbeeld de (bij)werking van medicijnen als antidepressiva. Ook moet er aandacht zijn voor zelfhulp, zodat de patient de signalen herkent die aangeven dat het mis gaat.
Voor de huisartspraktijk betekent de nieuwe werkwijze dus een organisatorische verandering. "Maar ook het vergoedingssysteem voor ziektekosten vergt aanpassingen," concludeert Tiemens. "Om bij een patient een goede diagnose te stellen en om terugval te voorkomen, is het standaard consult van tien minuten dat vergoed wordt, niet genoeg. Ook voor een praktijkverpleegkundige bestaat nog geen vergoeding. Den Haag vindt al jaren dat er in de eerste lijn meer behandeld moet worden, nu is het tijd om daar ook de praktische mogelijkheden voor te scheppen. Het individualized stepped-care model kan daar een raamwerk voor bieden."